3

Logo

Melatonin – nyttigt men baktalat

Förskrivningen av melatonin till barn och ungdomar har sakta ökat det senaste decenniet. Det lämpliga i detta har vid upprepade tillfällen ifrågasatts i dagspressen, eftersom melatonin av Apoteket klassas som sömnmedel. I en artikel i Svenska Dagbladet 9 januari 2013 framförde en känd sömnläkare dessutom påståendet att melatonin kan störa könsutvecklingen om det ges till barn. Både läkaren och den ansvariga medicinska redaktören har vägrat dementera detta falska rykte trots att de fått aktuella referenser som visar att de har fel.

Läs gärna mer om SvD:s tillämpning av sin egen officiella pressetiska policy på http://www.journalisten.se/kronika/mer-ratt-blev-fel, (krönika 6 februari 2013).

Med tanke på alla föräldrar som helt i onödan oroat sig och kanske rentav slutat ge sina barn melatonin vill jag med denna text ge min bild av det aktuella kunskapsläget. Texten riktar sig också till läkare, vilket gör att den ibland kan uppfattas väl vetenskaplig. Förhoppningsvis kan även du som är lekman få ut något av innehållet.

Melatonin – från livets begynnelse på jorden

Fortfarande har många människor inte hört talas om melatonin. Andra tror att det är en vanlig sömnmedicin, med alla de risker för vanebildning som är förknippade med sådana. Andra har läst eller hört att melatonin är ett hormon som bildas i tallkottkörteln. Även detta är olyckligt eftersom det leder tankarna till riktiga hormoner som kan ha farliga biverkningar vid överdosering. Men dels fyller melatonin inte alla kriterier för ett hormon, dels har det många andra mycket viktigare effekter – rent av helt livsviktiga sedan livet på jorden blev beroende av syre.

Jordens atmosfär var syrefri tills för cirka 2 miljarder år sedan. När syre reagerar med olika molekyler i en cell (oxidation) bildas bland annat så kallade fria radikaler, som i alltför stora mängder kan skada andra viktiga molekyler i cellen. Denna process kallas oxidativ stress. För att överleva normalt förekommande oxidativ stress behöver en syreberoende organism speciella enzymer och andra lätta molekyler, bägge kallade antioxidantia, som eliminerar fria radikaler och andra skadande oxidationsprodukter.

Redan före syrets introduktion på jorden producerade primitiva ljusberoende bakterier ett ämne som visade sig fungera som antioxidantium, nämligen melatonin.  Melatoninproduktionen var förutsättningen för deras överlevnad och senare utveckling till allt mer komplicerade organismer (1).

Melatonin finns därmed i praktiskt taget alla nu levande organismer, inklusive växter. Det är fortfarande människans viktigaste antioxidantium, och det tillverkas i de flesta av kroppens celler som skydd mot de fria radikaler som ständigt nybildas. Särskilt gäller detta celler som är utsatta för omgivningens påverkan, som i öga, hud och tarmkanal, men även celler med hög syreförbrukning, som hjärnans celler.

Melatonin skiljer sig från kostens antioxidanter – till exempel C- och E-vitamin ­– genom att dess många nedbrytningsprodukter (metaboliter) i flera led också verkar antioxidativt. Det resulterar i vad som kallats en antioxidativ ”kaskad” och gör melatonin högst effektivt även i låga koncentrationer. (2)

Först långt senare under livets utveckling på jorden har melatoninmolekylen också fått andra uppgifter, som till exempel att vara en budbärare som skickar signaler till andra celler via särskilda receptorer på dessas yta. Det är den egenskapen som gett upphov till benämningen hormon. Vid upptäckten av melatonin 1958 var det också i tallkottkörtlar från däggdjur man fann det, och länge trodde man att det enbart fanns i ryggradsdjurens tallkottkörtlar. Det gjorde att benämningen hormon låg nära till hands.

Men melatonin har många egenskaper som skiljer det från klassiska hormoner (3):

  • Det tillverkas också i många andra organ som ögat, benmärgen, tarmen och huden.
  • Så fort melatoninet bildats, släpps det ut i blodcirkulationen. Tallkottkörteln saknar alltså den förrådsfunktion som äkta hormonella körtlar har.
  • Långvarigt intag av melatonin resulterar inte i någon minskning av tallkottkörtels produktion, vilket är regeln för äkta hormoner.
  • Melatonin finns i alla levande organismer, i större mängder också i många födoämnen. Vid intag av dessa tas melatoninet upp i kroppen.

Den fjärde punkten innebär att melatonin ur näringssynpunkt skulle kunna klassas som ett vitamin, det vill säga ett organiskt, livsnödvändigt ämne som kan tillföras från födan när kroppens egen produktion är otillräcklig.

Mycket talar också för att våra tallkottkörtlar numera producerar mindre melatonin än vi är skapta för (4). Som framgår av länken Om dygnsrytmen hämmas nämligen vår produktion av melatonin av det konstgjorda ljus vi i dagens samhälle utsätter oss för på kvällar och nätter. I USA säljs också melatonin som kosttillskott i livsmedelsbutikerna.

Användning som medicin

Som framgår av ovanstående har melatonin två olika uppgifter i vår kropp – den ursprungliga metabola/cellulära och den tillkomna dygnsrytmstyrande (cirkadiana).

Den mest etablerade användningen av melatonin utnyttjar den senare, främst vid olika former av sömnproblem, särskilt störningar av dygns- eller sömnrytmen som vid försenad sömnfas, skiftarbete och så kallat jet lag. Mer om detta finns på länken Om dygnsrytmen. Barn med autistiska syndrom har ofta störd melatoninproduktion och svarar då bra på extra tillförsel. Melatonin har också visat sig ha viss men högst individuell effekt vid sömnstörningar hos äldre.

Mindre kända, och hittills alldeles för litet utnyttjade, är melatoninets metabola effekter. Den kroniska oxidativa stress som vår kropp utsätts för kan på flera olika sätt leda till nedsatta kroppsfunktioner och till åldrande. Den är en orsak till den ständigt pågående programmerade celldöden, och den kan skada fetter, äggviteämnen och gener. Därför är den ofta en av många faktorer som bidrar till uppkomsten av sjukdomar.

Att motverka den oxidativa stressen med extra tillförsel av melatonin kan därför bidra till att förebygga många sjukdomar. Flera studier har också visat att effekten av en medicin mot vissa sjukdomar har förstärkts om man som tillägg gett melatonin (5). Som exempel kan nämnas att melatonin kan:

  • försena utvecklingen av degeneration av macula (gula fläcken) och av glaukom i ögat
  • skydda magslemhinnan mot skador av Helicobacter pylori-infektion och av salicylsyre-preparat
  • påverka tarmslemhinnans känslighet och tarmens motorik och därmed ha effekt på symptom vid överkänslig tarm (IBS, colon irritabile), ulcerativ colit och Crohns sjukdom
  • förhindra progress av leverskada vid fettlever
  • förstärka effekten av blodtryckssänkande medel vid hypertoni
  • förstärka effekten av medel mot åldersdiabetes
  • fördröja utvecklingen av olika cancertyper i olika organ genom att förstärka effekten av strålning, cellgifter och andra cancermedel och minska dess biverkningar.

Melatonin har utöver detta i flera studier visat viss effekt vid Alzheimers sjukdom, migrän, klusterhuvudvärk och tinnitus. Den ofta förbättrade sömnen kan då vara en viktig faktor men andra förklaringar är också teoretiskt möjliga eller sannolika.
Mycket talar också för att melatonin bidrar till att förebygga benskörhet.

Finns biverkningar?

Det finns mycket få biverkningar av melatonin. Vanligast är trötthet på andra tider än före insomnandet. Det kan man se om man tar en dos på eftermiddagen för att tidigarelägga sömnfasen, som beskrivits i Insomningssvårigheter hos skolbarn. Den brukar försvinna när sömnskulden avbetalats som följd av behandlingen. Morgontrötthet kan förekomma om kvällsdosen är för hög eller om barnet fått Circadin (långverkande melatonin).

Man har aldrig kunnat visa att andra rapporterade biverkningar som huvudvärk och mardrömmar är vanligare än efter placebo (”sockerpiller”).

En liten men uppmärksammad studie har visat att melatonin kan öka krampfrekvensen hos hjärnskadade barn. Andra studier har visat att melatonin som tillägg till antiepileptisk behandling tvärtom kan minska krampfrekvensen vid svårbehandlad epilepsi och hos barn med samtidiga sömnproblem. Melatonin har även rekommenderats som generellt tillägg vid epilepsi då dess skyddande effekt på hjärnvävnaden kunnat påvisas. En färsk Cochrane-analys (en systematisk genomgång av utförda vetenskapliga studier) ansåg dock studierna otillräckliga.

Ingen har någonsin kunnat visa att melatonin haft några farliga biverkningar i de doser som använts vid sömnproblem eller vid olika sjukdomstillstånd. Sedan länge har det dock varnats för att melatonin skulle kunna tänkas påverka könsutvecklingen. Några fakta gjorde dessa varningar en gång i tiden befogade:

  • Melatonin fungerar som förmedlare av ljusimpulser, inte bara vid regleringen av dygnsrytmen utan även av årstidsrytmer. Vintermörker förlänger nattproduktionen av melatonin.  Evolutionen har sett till att den signalen kan få olika djur att anpassa produktionen av könshormoner, så att deras avkomma föds när möjligheterna till överlevnad är störst (vanligen på våren). Signalens betydelse varierar dock stort mellan olika djur, och den fungerar knappt märkbart hos människa. Evolutionen har sannolikt befrämjat ett minskat uttryck av melatoninreceptorerna i hypotalamus (6).
  • Melatoninproduktionen i tallkottkörteln är hög från tidig barndom, och när den sjunker i tioårsåldern startar pubertetsutvecklingen. Ungdomar med försenad pubertet har högre produktion och barn med för tidig pubertet lägre produktion än jämnåriga. Fynden säger dock ingenting om orsakssamband (7). En sannolik förklaring är att förändringarna av både melatonin och könshormon orsakas av en gemensam neuroendokrin – samspelet mellan nervsystemet och hormonsystemet – mognadsprocess (8).
  • Kvinnor med menstruationsuppehåll som följd av könshormonbrist har högre melatoninproduktion än friska jämnåriga. Detta gäller emellertid även kvinnor vars hormonbrist är medfödd (Kallmanns syndrom) (9). Behandling med könshormoner när bristen är förvärvad har också visat sig minska melatoninproduktionen. Det här talar för ett omvänt samband (10), alltså att det är bristen på könshormon som leder till en högre produktion av melatonin.

Numera vet vi dock bättre. Det har gjorts många långtidsuppföljningar av melatoninbehandlade barn och ungdomar utan att man rapporterat några störningar av pubertetsutvecklingen. En sådan studie mätte pubertetsutvecklingen på barn som stått på melatonin i drygt tre år och fann inga avvikelser jämfört med icke melatoninbehandlade (11). Det har också gjorts mätningar av en rad hormoner (prolaktin, ACTH, T3, T4, TSH, LH, FSH, östrogen, testosteron och kortison) på vuxna utan att några förändringar kunnat påvisas efter 26 veckors behandling med melatonin (12).

Men det som gör att alla misstankar på pubertetsstörningar bör kunna avskrivas är ändå att tiotusentals barn vid det här laget stått på melatonin i många år utan att några störningar rapporterats. Man kan vara helt säker på att så skulle ha skett om ett enda barn fått en störning. Så mycket har skrivits om den teoretiska möjligheten att knappast någon läkare kan ha missat det. Om inte kartan och verkligheten stämmer överens så är det kartan som gäller, brukar det lite skämtsamt heta i militära sammanhang. Mindre skämtsamt är det när svenska sömnexperter också tror på kartan och påstår att melatonin kan ge störningar i könsutvecklingen.

Holland har varit ledande när det gäller melatoninbehandling av barn med försenad sömnfas. Marcel Smits i Maastricht har behandlat barn sedan 1995 och har meddelat mig att hans team de senaste 15 åren sannolikt behandlat runt 500 varje år. Han har aldrig sett något fall av pubertetsstörning. Han tror att cirka 20 000 barn, många numera ungdomar, behandlas i hela Holland och han fungerar då ofta som konsult. Han känner också många läkare från andra europeiska länder som länge melatoninbehandlat barn utan att ha sett några komplikationer.

Till detta kan läggas att cirka 15 miljoner invånare i USA sedan decennier ätit melatonin mer eller mindre regelbundet som kosttillägg eller som sömnhjälp (13) utan att några svåra biverkningar rapporterats.

För övrigt finns det väl knappast anledning misstänka att några kroppsfunktioner skulle påverkas negativt om man tillför litet melatonin till människor som på grund av nutida sömnvanor producerar mindre melatonin än de är skapta för. 

Likheten med D-vitamin är slående. Det är också ett ämne med hormonella effekter som bildas i kroppen, men på grund av ändrade ljusförhållanden (i detta fall mindre ultraviolett ljus) numera i mindre mängder än under människans tidiga utveckling i Afrika. Ingen ifrågasätter extra tillförsel av D-vitamin, trots att det kan ha svåra biverkningar vid överdosering.

Varför så okänt?

Hur kan det då komma sig att ett så biverkningsfritt ämne som melatonin, med så hälsobefrämjande och sjukdomsbotande effekter, används så litet i vårt land? Och varför skrivs det så litet även i internationella tidskrifter om användningen av melatonin vid försenad sömnfas, som är den enklaste och effektivaste behandlingen av detta folkhälsoproblem? Inte ens i USA, där melatonin alltså kan köpas fritt, är det särskilt känt enligt min dotter och hennes fyra numera vuxna döttrar som bor där.

Jag frågade Russel Reiter vid Texas University, en av världens ledande experter på melatonin, och han angav fem skäl:

  • Brist på information. Eftersom melatonin är ett billigt preparat som det är omöjligt att få patent på är läkemedelsbolagen helt ointresserade av det. Dessa bolag sköter mycket av läkarnas fortbildning, men de informerar bara om sina egna preparat.
  • Även om en läkare känner till melatoninets fördelar vågar hen inte rekommendera det till en patient. Det är nämligen inte klassificerat som läkemedel i USA, utan som kosttillskott. Därmed blir läkaren själv, och inte ett läkemedelsbolag, ansvarig och stämd om något händer – även om detta inte har med melatoninet att göra.
  • Desinformation. Myten att melatonin kan störa könsutvecklingen är fortfarande spridd, trots att den är klart motbevisad.
  • Hälsokostbolagen som saluför melatonin gör misstaget att kalla det ett kroppseget ”hormon”, vilket skrämmer folk. Melatonin är inte ett klassiskt hormon.
  • Bolag som tillverkar sömnmedel kan också tänkas avråda från melatonin.

Han avslutar sitt svar med: “Melatonin is a marvelous molecule with many health promoting benefits. It should be much more widely used than it is, but there is resistance from many sides. Promote melatonin!! Russ Reiter”

I Sverige gäller inte Reiters andra punkt eftersom melatonin här är klassat som läkemedel. Det för dock med sig andra problem, eftersom det ännu inte är godkänt av Läkemedelsverket. Det kostar stora pengar att genomföra de studier som krävs för ett godkännande, och eftersom ingen kan få patent på vanligt melatonin är det föga eller inte alls lönsamt att göra.

Endast den patenterbara långverkande melatonintabletten Circadin är godkänd i Sverige, och den lämpar sig inte för behandling av barn med försenad sömnfas. För vanligt melatonin krävs licens, vilket dessvärre får många läkare att tro att det kan vara riskabelt eller extra besvärligt att skriva ut. I en bok om tonårssömn som kom ut så sent som 2012, och som riktar sig till elevhälsan, står till exempel att melatoninbehandling ”bör ske i samarbete med läkare som har särskild erfarenhet av det”. Enligt mitt förmenande borde alla skolläkare ha den erfarenheten.

Några kommentarer också till punkterna 1 och 5. Under det senaste decenniet har det tagits fram flera preparat med melatoninliknande effekter, så kallade melatoninagonister, som det går att ta patent på. Dessa har inga fördelar över vanligt melatonin vid försenad sömnfas, men möjligen vissa sådana vid enstaka andra sömnrubbningar. Självklart vill tillverkarna även ha med indikationen försenad sömnfas vid lanseringen av dessa preparat. Det ligger alltså ett stort kommersiellt intresse i att förhindra all information om melatonin, som i USA är hundra gånger billigare per daglig dos.

Circadin är alltså långverkande, och det är godkänt för användning på patienter över 55 år. Det är dock sämre än kortverkande melatonin vid försenad sömnfas på grund av risk för så kallad spill over-effekt (se Insomningssvårigheter hos skolbarn). Trots att det är fem gånger dyrare än kortverkande melatonin skrivs det ut i allt större utsträckning till barn och ungdomar med försenad sömnfas. Företaget Takeda Pharma, som saluför det, har all anledning glädjas över bristen på korrekt information om vanligt melatonin.

Läkaren vet bäst?

Jag tror det finns ytterligare en orsak till att en del läkare inte vill skriva ut melatonin för behandling av försenad sömnfas, nämligen moralistiska invändningar. Så här sade läkaren i SvD som varnade för melatonin: ”Det är helt makalöst. Jag tror att det handlar om föräldrar som tar en genväg för att slippa engagera sig i något som är tyngre. Man vill ha ett lyckopiller som löser alla problem”.

Ja, det är betydligt svårare att försöka tidigarelägga sitt barns sömnfas med beteendeförändringar på det sätt som jag har beskrivit i länken Insomningssvårigheter hos skolbarn. Men de studier som gjorts på utpräglade kvällsmänniskor i sin vanliga miljö visar dessutom att det inte är lika effektivt som att ta en melatonintablett, åtminstone inte vad gäller tonåringar.

En del läkare lever kvar i föreställningen att de alltid vet vad som är bäst för patienten. Men numera anser allt fler att behandling ska ske i samråd, och att läkarens uppgift är att informera patienten om olika behandlingsalternativ. Patienten väljer efter samrådet. Läkaren har den medicinska kompetensen, patienten har kompetensen att veta vad som är viktigast för just sin livskvalitet, och är expert på sina egna upplevelser. Även en slapp, oföretagsam tonåring har rätt att få hjälp. Grundprincipen att patientens välmående är den viktigaste lagen (salus aegroti suprema lex) bör under alla förhållanden råda.

Självklart ska elev och föräldrar informeras om och uppmuntras att följa de sömnhygieniska råden men det får aldrig vara en förutsättning för melatoninbehandling.

Som jag ser det finns det aldrig anledning avråda från melatoninbehandling vid försenad sömnfas. Det finns ingen tänkbar risk med en sådan som kan uppväga risken för ett livsavgörande skolmisslyckande som följd av kronisk dagtrötthet.
Även om melatonin faktiskt är ett helt ofarligt lyckopiller vad gäller just försenad sömnfas, är det inte heller något att moralisera över. Att avråda från dess användning med hänvisning till aldrig påvisade biverkningar är enligt mitt förmenande etiskt förkastligt.

Referenser

2013-05-19

Till startsidan